Chirurgia dell'aneurisma dell'aorta addominale e concomitante patologia del canale digestivo

Il proggressivo aumento dell'età media ha comportato un conseguente incremento della incidenza di malattie vascolari associate ad altre patologie degenerative o infiammatorie del canale digestivo o di altri organi addominali.

Il trattamento chirurgico delle affezioni plurime addominali sopprattutto quando sia necessario l'uso di una protesi vascolare per la correzione di un aneurisma dell'aorta sottorenale ha da sempre richiamato l'attenzione dei chirurgi sulla condotta più corretta da attuarsi in questi controversi casi.
Scopo di questo lavoro è quello di considerare le strategie terapeutiche più corrette nel trattamento delle patologie addominali associate ad interventi ricostruttivi vascolari a carico dell'aorta addominale , alla luce della recente esperienza relativa a 4 casi particolari giunti alla nostra osservazione

Casistica clinica
Caso I : R,F paziente di sesso maschile di 63 anni , noto iperteso , ricoverato nel giugno 91 per arteriopatia obliterante periferica con autonomia di cammino di circa 300 metri.
Tra gli accertamenti diagnostici eseguiti , una angiografia rivelò la presenza di un rene ectopico sinistro situato in fossa iliaca rifornito da arterie provenienti dalla iliaca sinistra obliterata dalla malattia alteriosclerotica; nel corso del medesimo esame venne anche evidenziato un aneurisma della aorta sottorenale esteso all'asse iliaco destro. Inoltre un successivo esame TC addominale evidenziava la presenza di un adenoma surrenalico sinistro.
Venne programmato un intervento di endoaneurismactomia , nefrectomia sinistra e di surrenectomia sinistra.
Durante l'esecuzione venne riscontrato a ridosso dell'aneurisma, totalmente indovato nella radice del mesentere , un voluminoso diverticolo del piccolo intestino , con colletto sito a circa 60cm dalla valvola ileo-cecale , che la TAC non era stata in grado di evidenziare. La sua asportazione , di necessità , venne effettuata con una suturatrice meccanica GIA 50 ; nel contesto del diverticolo erano presenti cin
Caso I : R,F paziente di sesso maschile di 63 anni , noto iperteso , ricoverato nel giugno 91 per arteriopatia obliterante periferica con autonomia di cammino di circa 300 metri.
Tra gli accertamenti diagnostici eseguiti , una angiografia rivelò la presenza di un rene ectopico sinistro situato in fossa iliaca rifornito da arterie provenienti dalla iliaca sinistra obliterata dalla malattia alteriosclerotica; nel corso del medesimo esame venne anche evidenziato un aneurisma della aorta sottorenale esteso all'asse iliaco destro. Inoltre un successivo esame TC addominale evidenziava la presenza di un adenoma surrenalico sinistro.
Venne programmato un intervento di endoaneurismactomia , nefrectomia sinistra e di surrenectomia sinistra.
Durante l'esecuzione venne riscontrato a ridosso dell'aneurisma, totalmente indovato nella radice del mesentere , un voluminoso diverticolo del piccolo intestino , con colletto sito a circa 60cm dalla valvola ileo-cecale , che la TAC non era stata in grado di evidenziare. La sua asportazione , di necessità , venne effettuata con una suturatrice meccanica GIA 50 ; nel contesto del diverticolo erano presenti cinca 50 coproliti formatisi su residui alimentari. Il decorso in postoperatorio si svolse regolarmente e il paziente venne dimesso in IX giornata con valori pressori normali. A 2 anni dall'intervento la protesi è pervia e con controlli ecografici mirati non sono stati riscontrati segni di raccolta periprotesica retroperitoneale sospetti per infezione. I valori pressori si mantengono nella norma.
Caso II : C.G. paziente di sesso maschile di 79 anni , giunto alla nostra osservazione nel giugno 92 per anurisma dell'aorta addominale sottorenale del diametro di cm 6 dimostrato ecograficamente .L'angiogrfia digitale confermò il precedente referto , e pertanto il paziente venne sottoposto ad intevento chirurgico nel corso del quale fu riscontrato un quadro subocclusivo ileale determinato da una stenosi organica dell'ileo terminale a 50 cm circa a monte della valvola ileo-cacale. La lesione appariva limitata ad un breve tratto dell'ileo senza evidenti focolai metastatici contigui o a distanza . Venne quindi eseguita una endoaneurismecotmia con innesto aorto-bisiliaco , e successiva resezione di un tratto di circa 20cm di ileo terminale con anastomosi ileo-cecale latero-laterale . L'esame istologico del pezzo asportato dimostrò trattarsi di adeno-carcinoma mediamente differenziato , ulcerato, infiltrante la parete del viscere a tutto spessore , con linfoadenite reattiva aspecifica.
Il paziente è vivo a distanza di un anno e mezzo dall'intervent
Caso I : R,F paziente di sesso maschile di 63 anni , noto iperteso , ricoverato nel giugno 91 per arteriopatia obliterante periferica con autonomia di cammino di circa 300 metri.
Tra gli accertamenti diagnostici eseguiti , una angiografia rivelò la presenza di un rene ectopico sinistro situato in fossa iliaca rifornito da arterie provenienti dalla iliaca sinistra obliterata dalla malattia alteriosclerotica; nel corso del medesimo esame venne anche evidenziato un aneurisma della aorta sottorenale esteso all'asse iliaco destro. Inoltre un successivo esame TC addominale evidenziava la presenza di un adenoma surrenalico sinistro.
Venne programmato un intervento di endoaneurismactomia , nefrectomia sinistra e di surrenectomia sinistra.
Durante l'esecuzione venne riscontrato a ridosso dell'aneurisma, totalmente indovato nella radice del mesentere , un voluminoso diverticolo del piccolo intestino , con colletto sito a circa 60cm dalla valvola ileo-cecale , che la TAC non era stata in grado di evidenziare. La sua asportazione , di necessità , venne effettuata con una suturatrice meccanica GIA 50 ; nel contesto del diverticolo erano presenti cinca 50 coproliti formatisi su residui alimentari. Il decorso in postoperatorio si svolse regolarmente e il paziente venne dimesso in IX giornata con valori pressori normali. A 2 anni dall'intervento la protesi è pervia e con controlli ecografici mirati non sono stati riscontrati segni di raccolta periprotesica retroperitoneale sospetti per infezione. I valori pressori si mantengono nella norma.
Caso II : C.G. paziente di sesso maschile di 79 anni , giunto alla nostra osservazione nel giugno 92 per anurisma dell'aorta addominale sottorenale del diametro di cm 6 dimostrato ecograficamente .L'angiogrfia digitale confermò il precedente referto , e pertanto il paziente venne sottoposto ad intevento chirurgico nel corso del quale fu riscontrato un quadro subocclusivo ileale determinato da una stenosi organica dell'ileo terminale a 50 cm circa a monte della valvola ileo-cacale. La lesione appariva limitata ad un breve tratto dell'ileo senza evidenti focolai metastatici contigui o a distanza . Venne quindi eseguita una endoaneurismecotmia con innesto aorto-bisiliaco , e successiva resezione di un tratto di circa 20cm di ileo terminale con anastomosi ileo-cecale latero-laterale . L'esame istologico del pezzo asportato dimostrò trattarsi di adeno-carcinoma mediamente differenziato , ulcerato, infiltrante la parete del viscere a tutto spessore , con linfoadenite reattiva aspecifica.
Il paziente è vivo a distanza di un anno e mezzo dall'intervento e non presenta complicazioni locali ai controlli ecografici mirati.
Caso III : D.M paziente di sesso maschile di 81 anni , rocoverato nel marzo 93 per AAA e neoformaziome del corpo a antro gastrico.Il paziente proveniva da un altro ospedale dove era stato ricoverato per grave anemizzazione . ed era già in possesso di una completa documentazione diagnostica sia per quanto riguarda l'aneurisma di 6 cm di diametro , sia per quanto riguarda la neoplasia gastrica sanguinante. In considerazione di un proggressivo e rapido peggioramento delle condizioni cliniche del paziente , che lamentava dolori mesograstrici irradiati al dorso come da incipiente fissurazione dell'aneurisma , e persistente melena, di prcedette a intevento di endoanurismectomia con innesto di protesi aorto-aortica termino - terminale , immediatamente eseguito da gastroresezione secondo Billroth II : L 'esame istologico della trancia gastrica confermò la presenza di un adenocarcinoma scarsamente differenziato , ulcerato , infiltrante la parete a tutto spessore ed esteso al tessuto adiposo periviscerale , senza interessamento dei linfonodi satellite.
Il decorso postoperatorio si è svolto regolarmente , e il paziente è a tutt'oggi in follow-up per la malattia neoplastica.
Caso IV : D.V.I paziente di sesso femminile di 87 anni giunta la nostra osservazione nell ottobre 93 con diagnosi di aneurisma dell'aorta addominale di cm 9x13 , a pareti sottili , privo di trombi nel su
Caso I : R,F paziente di sesso maschile di 63 anni , noto iperteso , ricoverato nel giugno 91 per arteriopatia obliterante periferica con autonomia di cammino di circa 300 metri.
Tra gli accertamenti diagnostici eseguiti , una angiografia rivelò la presenza di un rene ectopico sinistro situato in fossa iliaca rifornito da arterie provenienti dalla iliaca sinistra obliterata dalla malattia alteriosclerotica; nel corso del medesimo esame venne anche evidenziato un aneurisma della aorta sottorenale esteso all'asse iliaco destro. Inoltre un successivo esame TC addominale evidenziava la presenza di un adenoma surrenalico sinistro.
Venne programmato un intervento di endoaneurismactomia , nefrectomia sinistra e di surrenectomia sinistra.
Durante l'esecuzione venne riscontrato a ridosso dell'aneurisma, totalmente indovato nella radice del mesentere , un voluminoso diverticolo del piccolo intestino , con colletto sito a circa 60cm dalla valvola ileo-cecale , che la TAC non era stata in grado di evidenziare. La sua asportazione , di necessità , venne effettuata con una suturatrice meccanica GIA 50 ; nel contesto del diverticolo erano presenti cinca 50 coproliti formatisi su residui alimentari. Il decorso in postoperatorio si svolse regolarmente e il paziente venne dimesso in IX giornata con valori pressori normali. A 2 anni dall'intervento la protesi è pervia e con controlli ecografici mirati non sono stati riscontrati segni di raccolta periprotesica retroperitoneale sospetti per infezione. I valori pressori si mantengono nella norma.
Caso II : C.G. paziente di sesso maschile di 79 anni , giunto alla nostra osservazione nel giugno 92 per anurisma dell'aorta addominale sottorenale del diametro di cm 6 dimostrato ecograficamente .L'angiogrfia digitale confermò il precedente referto , e pertanto il paziente venne sottoposto ad intevento chirurgico nel corso del quale fu riscontrato un quadro subocclusivo ileale determinato da una stenosi organica dell'ileo terminale a 50 cm circa a monte della valvola ileo-cacale. La lesione appariva limitata ad un breve tratto dell'ileo senza evidenti focolai metastatici contigui o a distanza . Venne quindi eseguita una endoaneurismecotmia con innesto aorto-bisiliaco , e successiva resezione di un tratto di circa 20cm di ileo terminale con anastomosi ileo-cecale latero-laterale . L'esame istologico del pezzo asportato dimostrò trattarsi di adeno-carcinoma mediamente differenziato , ulcerato, infiltrante la parete del viscere a tutto spessore , con linfoadenite reattiva aspecifica.
Il paziente è vivo a distanza di un anno e mezzo dall'intervento e non presenta complicazioni locali ai controlli ecografici mirati.
Caso III : D.M paziente di sesso maschile di 81 anni , rocoverato nel marzo 93 per AAA e neoformaziome del corpo a antro gastrico.Il paziente proveniva da un altro ospedale dove era stato ricoverato per grave anemizzazione . ed era già in possesso di una completa documentazione diagnostica sia per quanto riguarda l'aneurisma di 6 cm di diametro , sia per quanto riguarda la neoplasia gastrica sanguinante. In considerazione di un proggressivo e rapido peggioramento delle condizioni cliniche del paziente , che lamentava dolori mesograstrici irradiati al dorso come da incipiente fissurazione dell'aneurisma , e persistente melena, di prcedette a intevento di endoanurismectomia con innesto di protesi aorto-aortica termino - terminale , immediatamente eseguito da gastroresezione secondo Billroth II : L 'esame istologico della trancia gastrica confermò la presenza di un adenocarcinoma scarsamente differenziato , ulcerato , infiltrante la parete a tutto spessore ed esteso al tessuto adiposo periviscerale , senza interessamento dei linfonodi satellite.
Il decorso postoperatorio si è svolto regolarmente , e il paziente è a tutt'oggi in follow-up per la malattia neoplastica.
Caso IV : D.V.I paziente di sesso femminile di 87 anni giunta la nostra osservazione nell ottobre 93 con diagnosi di aneurisma dell'aorta addominale di cm 9x13 , a pareti sottili , privo di trombi nel suo lume , evidenziato da un esame ecografico eseguito in altra sede. Dopo una TAC addominale che ha dato la conferma diagbostica e dopo una adeguata preparazione in considerazione dell'età , il giorno 25 Ottobre 93 la paziente è stata sottoposta ad intervento di endoaneurismectomia con innesto aorto-aortico termino-terminale . Durante l'esplorazione del cavo addominale è stato rivelato un voluminoso diverticolo della prima ansa digiunale che è stato resecato con suturatrice meccanica.Il decorso postoperatorio si è svolto in maniera soddosfacente e la paziente è stata dimessa in XII giornata , chirurgicamente guarita.
Caso I : R,F paziente di sesso maschile di 63 anni , noto iperteso , ricoverato nel giugno 91 per arteriopatia obliterante periferica con autonomia di cammino di circa 300 metri.
Tra gli accertamenti diagnostici eseguiti , una angiografia rivelò la presenza di un rene ectopico sinistro situato in fossa iliaca rifornito da arterie provenienti dalla iliaca sinistra obliterata dalla malattia alteriosclerotica; nel corso del medesimo esame venne anche evidenziato un aneurisma della aorta sottorenale esteso all'asse iliaco destro. Inoltre un successivo esame TC addominale evidenziava la presenza di un adenoma surrenalico sinistro.
Venne programmato un intervento di endoaneurismactomia , nefrectomia sinistra e di surrenectomia sinistra.
Durante l'esecuzione venne riscontrato a ridosso dell'aneurisma, totalmente indovato nella radice del mesentere , un voluminoso diverticolo del piccolo intestino , con colletto sito a circa 60cm dalla valvola ileo-cecale , che la TAC non era stata in grado di evidenziare. La sua asportazione , di necessità , venne effettuata con una suturatrice meccanica GIA 50 ; nel contesto del diverticolo erano presenti cinca 50 coproliti formatisi su residui alimentari. Il decorso in postoperatorio si svolse regolarmente e il paziente venne dimesso in IX giornata con valori pressori normali. A 2 anni dall'intervento la protesi è pervia e con controlli ecografici mirati non sono stati riscontrati segni di raccolta periprotesica retroperitoneale sospetti per infezione. I valori pressori si mantengono nella norma.
Caso II : C.G. paziente di sesso maschile di 79 anni , giunto alla nostra osservazione nel giugno 92 per anurisma dell'aorta addominale sottorenale del diametro di cm 6 dimostrato ecograficamente .L'angiogrfia digitale confermò il precedente referto , e pertanto il paziente venne sottoposto ad intevento chirurgico nel corso del quale fu riscontrato un quadro subocclusivo ileale determinato da una stenosi organica dell'ileo terminale a 50 cm circa a monte della valvola ileo-cacale. La lesione appariva limitata ad un breve tratto dell'ileo senza evidenti focolai metastatici contigui o a distanza . Venne quindi eseguita una endoaneurismecotmia con innesto aorto-bisiliaco , e successiva resezione di un tratto di circa 20cm di ileo terminale con anastomosi ileo-cecale latero-laterale . L'esame istologico del pezzo asportato dimostrò trattarsi di adeno-carcinoma mediamente differenziato , ulcerato, infiltrante la parete del viscere a tutto spessore , con linfoadenite reattiva aspecifica.
Il paziente è vivo a distanza di un anno e mezzo dall'intervento e non presenta complicazioni locali ai controlli ecografici mirati.
Caso III : D.M paziente di sesso maschile di 81 anni , rocoverato nel marzo 93 per AAA e neoformaziome del corpo a antro gastrico.Il paziente proveniva da un altro ospedale dove era stato ricoverato per grave anemizzazione . ed era già in possesso di una completa documentazione diagnostica sia per quanto riguarda l'aneurisma di 6 cm di diametro , sia per quanto riguarda la neoplasia gastrica sanguinante. In considerazione di un proggressivo e rapido peggioramento delle condizioni cliniche del paziente , che lamentava dolori mesograstrici irradiati al dorso come da incipiente fissurazione dell'aneurisma , e persistente melena, di prcedette a intevento di endoanurismectomia con innesto di protesi aorto-aortica termino - terminale , immediatamente eseguito da gastroresezione secondo Billroth II : L 'esame istologico della trancia gastrica confermò la presenza di un adenocarcinoma scarsamente differenziato , ulcerato , infiltrante la parete a tutto spessore ed esteso al tessuto adiposo periviscerale , senza interessamento dei linfonodi satellite.
Il decorso postoperatorio si è svolto regolarmente , e il paziente è a tutt'oggi in follow-up per la malattia neoplastica.
Caso IV : D.V.I paziente di sesso femminile di 87 anni giunta la nostra osservazione nell ottobre 93 con diagnosi di aneurisma dell'aorta addominale di cm 9x13 , a pareti sottili , privo di trombi nel suo lume , evidenziato da un esame ecografico eseguito in altra sede. Dopo una TAC addominale che ha dato la conferma diagbostica e dopo una adeguata preparazione in considerazione dell'età , il giorno 25 Ottobre 93 la paziente è stata sottoposta ad intervento di endoaneurismectomia con innesto aorto-aortico termino-terminale . Durante l'esplorazione del cavo addominale è stato rivelato un voluminoso diverticolo della prima ansa digiunale che è stato resecato con suturatrice meccanica.Il decorso postoperatorio si è svolto in maniera soddosfacente e la paziente è stata dimessa in XII giornata , chirurgicamente guarita.

Discussione
La diffusione delle tecniche diagnostiche non ivasive e l'aumento della vita media della popolazione hanno incrememtato la possiblità di diagnosi e la frequenza stessa degli aneurismi dell'aorta addominale ,tanto che si calcola che il 2,5 % circa della popolazione oltre i 60 anni sia affetta da questa patologia.

La diffusione delle tecniche diagnostiche non ivasive e l'aumento della vita media della popolazione hanno incrememtato la possiblità di diagnosi e la frequenza stessa degli aneurismi dell'aorta addominale ,tanto che si calcola che il 2,5 % circa della popolazione oltre i 60 anni sia affetta da questa patologia.
L'associazione dell'aneurisma con altre patologie addominali benigne o più frequentemente maligne costituisce un notevole problema chirurgico , per l'aumento del rischio operatorio che si verifica sopprattutto in condizioni d'urgenza se l'aneurisma è fissurato o rotto , o viceversa se la patologia addominale è complicata da emorraggia , perforazione o occlusione.
La concomitanza delle due patologie presenta la massima incidenza tra la VII e la IX decade , fascia di età in cui la malattia aneurismatica e le neoplasie sono maggiormente rappresentate , e si manifesta con una frequenza variabile nelle diverse casistiche tra lì 1 % e 4 % , sopprattutto se riferita alle neoplasie del grosso intestino.
Mentre i diversi A sono concordi sul trattamento prioritario da riserve all'una o all'altra patologia quando si presentano condizioni d'urgenza ( aneurisma rotto , occlusione o perforazione intestinale , enterorragica profusa ) , viceversa i pareri sono contrastanti riguardo alla condotta da attuarsi quando l'aneurisma e la patologia addominale, a maggior ragione se maligna , sono diagnosticati pre-o intraoperatoriamente.
L'analisi critica della letteratura in proposito separa tre gruppi di A : quelli favorevoli a trattare comunque prioritariamente l'AAA ; quelli altrettaneto numerosi favorevoli a trattare comunque prima la neoplasia , e un discreto numero di A che adattano la loro decisione al singolo caso , non disdegnando con prudenza di operare le patologie nel contesto della stessa seduta , sebbene siano riportate esperienze che de-nunciano tassi di mortalità doppi nei pazienti sottoposti ad intervento in un tempo rispetto a quelli operati in tempi successivi.
Procedere in tempi successivi pone il problema relativo al lasso di tempo che deve intercorrere tra i due interventi. Infatti se si adotta priorità per l'AAA giustificata anche dalle domensioni stesse dell'AAA o dall'eventuale presenza di " blisters " sulla sua parete , il completamento dei processi riparativi del retroperitoneo e la risoluzione dell'edema dei tessuti aggrediti e manipolati richiedono 2/3 settimane circa .
Invece il trattamento prioritario della neoplasia richiede un piu lungo periodo di tempo , da 4 a 6 settimane , necessario per una completa saldatura della rima di sutura intestinale e per attenuare la persistenza dei germi nei linfatici retroperitoneali . L'uso di sututatrici meccaniche o di BAR sembra ridurre questo intervallo di tempo ma non è comunque sufficente a garantire l'assoluta scomparsa di potenziali batteri dal sistema linfatico retroperitoneale.
Nel caso che si scelga la priorità per la patologia neoplasica è necessario un frequente monitoraggio ecografico dell AAA durante tutto il periodo di attesa e preparazione al secondo intervento.
E 'infatti noto l'aumento del rischio di rottura dell AAA dopo interventi laparatomici estesi , determinato probabilmente dell'aumento dei livelli circolanti di collagenasi o dall'attivazione di collagenasi presenti nel contesto della parete dell'AAA stesso.
Il periodo di rottura sembra essere piu elevato nei primi 15 gg postoperatori con una concentrazione nella VI/VIII giornata. Le dimensioni dell'AAA non sembrano avere influenza sul rischio di rottura.
In condizione di elezione , la concomitanza patologica viscerale o d'organo non neoplastica puo essere trattata contemporaneamente all'impianto di protesi vascolari quando sia garantita una completa copertura contro i rischi di contaminazione retroperitoneale ( splenectomia , nefrectomia,surrenectomia ) . Nel caso particolare della colelitiasi va sottolineato che la colicistite acuta rappresenta una possibile e non rara complicanza dopo interventi laparotomici maggiori e ricostruttivi vascolari con particolare incidenza nella VII/VIII decade di vita . Per cui l'orientamento attuale è quello di eseguire comunque la colecistectomia , se necessario , contemporaneamente all' AAA , e non sembra che questa condotta chirurgica determini aumento di riscontro di infezioni protesiche.
In conclusione , queste considerazioni e l'analisi della esperienza riportata all'inizio di questo lavoro consentono di riflettere in merito alla priorità degli interventi e ai tempi della loro attuazione. Un eccessivo dogmatismo non sempre si adatta alla relatà , mentre una rigorosa valutazione clinica è necessaria ogni volta che si prospetta l'eventualità di associare all'aneurismectomia altri interventi addominali che presentano il rischio di contaminazione della protesi.
Il trattamento contemporaneo di piu patologie in associazione all'impianto di una protesi vascolare è possibile se si osservano alcune precauzioni : dare la precedenza all'impianto della protesi , utilizzare le suturatrici meccaniche o la BAR per il canale digesitvo ; instaurare un antibiotico-profilassi pre e intraoperatoria , accompagnata da abbondanti lavaggi del cavo peritoneale e ad un accuratissima separazione dei campi operatori , proteggendo la protesi e il retroperitoneo con pezze imbevute da antibiotici.

Riassunto
L'incidenza di patologie addominali è in aumento asscociate ad aneurisma dell'aorta addominale , ed è difficile stabilire quale delle due patologie debba avere la priorità o se possano essere curate contemporaneamente. I criteri utilizzati per questa decisione comprendono il tipo , la stadiazione, e l'aspettativa di vita in caso di neoplasia e l'incidenza di rottura per gli aneurismi dell'aorta addominale ; Le lesioni sintomatiche devono essere trattate per prime. Le complicanze come emorraggia , perforazione , occlusione rappresentano una indicazione assoluta al trattamento della neoplasia. La presenza di segni di rottura incipiente o in atto è inidcazione assoluta al trattamento prioritario dell'aneurisma . Il trattamento combinato dell' AAA e di patologie benigne o maligne concomitanti a carico del canale digestivo puo presentare gravi rischi come l'infezione della protesi e la deiscenza dell'anastomosi ,sopprattutto per interventi eseguiti sul tratto intesitinale terminale. In questo studio gli Autori presentano 4 pazienti affetti da AAA associato a patologie addominali di diversa natura . Tutti i pazienti sono stati trattati simultaneamente per le patologie associate e sono stati dismessi senza complicazioni . Sono discussi i criteri per l'approccio e il trattamento delle patologie associate ad AAA .

Fonte: L. Beretta