Infertilità: domande e risposte degli esperti sull'infertilità

Interviste agli esperti per conoscere meglio l'infertilità.

PMA e diagnosi pre-impianto: Italia e Grecia a confronto
intervista a Nikolaos Prapas - Professore di Ostetricia e Ginecologia, Università degli Studi “Aristotele” di Salonicco.

PROFESSOR PRAPAS, QUALI SONO I FATTORI E LE PATOLOGIE CHE INFLUENZANO NEGATIVAMENTE LA FERTILITÀ NELL’UOMO E NELLA DONNA?
Per quanto riguarda l’uomo, l’infertilità è idiopatica, cioè senza causa apparente, nel 40-50% dei casi; per un 30-40% l’origine è da individuare nei disturbi della funzione testicolare, dovuti, ad esempio, anche ad attività sportive agonistiche come il ciclismo; la chiusura dei seminiferi a causa di infezioni, che impedisce il trasferimento dello sperma dai testicoli al pene, riguarda il 10-20% dei casi e, infine, per un 2% circa dei casi, l’infertilità è connessa a fattori endocrini, che influenzano la produzione degli spermatozoi.
Anche per la donna le cause d’infertilità sono plurime: i disturbi nell’ovulazione sono presenti nel 15-20% dei casi; il 20-30% presenta problemi di chiusura delle tube; per il 10% deriva da endometriosi; i fattori legati all’utero, malformazioni o aderenze, riguardano il 10-15% dei casi; un altro 10% è connesso a problemi del collo dell’utero, in special modo quelli conseguenti a raschiamenti. Come per gli uomini, anche per le donne esiste una percentuale di casi, intorno al 20%, di sterilità idiopatica inspiegata. Inoltre, anche l’età avanzata, aborti pregressi e infezioni frequenti del sistema riproduttivo possono essere considerate concause per l’infertilità. C’è poi il fattore psicologico, che non può essere misurato ma che può dispiegare il suo effetto sullo stato di fertilità femminile.

VI SONO COMPORTAMENTI O STILI DI VITA CHE POSSONO INVECE INCREMENTARE LA FERTILITÀ?
Lo stile di vita influisce sicuramente sulla fertilità: evitare l’assunzione di alcol, fumo e sostanze stupefacenti e privilegiare un’alimentazione sana, che preveda il consumo regolare di frutta e verdura e sia povera di grassi, sono scelte che possono favorire le coppie che cercano una gravidanza. È consigliabile l’uso del profilattico nei rapporti sessuali non finalizzati ad avere bambini, al fine di evitare infezioni che danneggino il sistema riproduttivo. Inoltre, è buona norma rivolgersi al ginecologo se si percepisce qualsiasi fastidio o anomalia, anche se lieve, in modo da prevenire l’insorgenza di patologie che, se ignorate al loro esordio, possono rivelarsi dei fattori di serio rischio per un’eventuale gravidanza.
Per le coppie che ricercano una gravidanza è consigliabile avere rapporti sessuali nei giorni che vanno dal dodicesimo al sedicesimo del ciclo, ma solo ogni tre giorni, per evitare la diminuzione della potenzialità dello sperma.

CON UNA RECENTE SENTENZA LA CORTE EUROPEA DEI DIRITTI DELL’UOMO HA RILEVATO L’INCOERENZA DEL SISTEMA LEGISLATIVO ITALIANO IN MERITO ALLA DIAGNOSI GENETICA PRE-IMPIANTO: PUÒ SPIEGARCI IN CHE COSA CONSISTE UNA DIAGNOSI GENETICA PRE-IMPIANTO, COME VIENE ESEGUITA E CON QUALI FINALITÀ?
La Diagnosi Genetica Pre-Impianto, indicata anche con l’acronimo inglese PGD (Preimplantation Genetic Diagnosis) è una metodologia che si affianca a quelle di diagnosi prenatale e permette l’individuazione di eventuali malattie genetiche o alterazioni cromosomiche in embrioni in vitro prima dell’impianto in utero, in fasi molto precoci di sviluppo, cioè al terzo giorno, quando sono presenti dalle sei alle dieci cellule: attraverso l’aspirazione di una sola di queste cellule, siamo in grado di analizzare geni e cromosomi.
Noi utilizziamo due tecniche: la reazione a catena della polimerasi (PCR CGH) e la fluorescenza in situ (FISH RT): la prima permette la diagnosi molecolare di sequenze specifiche e mutazioni singole, come ad esempio le regioni del gene dell’emoglobina mutate nei pazienti talassemici; l’analisi FISH consente invece l’analisi di parti o di interi cromosomi.
A differenza della Grecia, in Italia la Diagnosi Genetica Pre-Impianto (PGD) dell’embrione è consentita solo per le coppie in cui l’uomo ha una malattia sessualmente trasmissibile, come l’HIV o l’epatite B e C, per evitare il rischio di contagio.
Sia in Grecia sia in Italia, come nella stragrande maggioranza dei Paesi europei, è però vietata la Diagnosi Genetica Pre-Impianto a finalità eugenetica, come per esempio la selezione del sesso dell’embrione.

OLTRE ALLA DIAGNOSI GENETICA PRE-IMPIANTO QUALI SONO LE PRINCIPALI DIFFERENZE TRA LA NORMATIVA VIGENTE NEL SUO PAESE E NEL RESTO D’EUROPA E QUELLA ITALIANA?
Anche in Grecia, come in Italia, le tecniche di PMA sono vietate per le coppie omosessuali, ma a differenza del vostro Paese, sono consentite per le donne single.
Rispetto al numero di ovuli prelevati, in Grecia si esegue il prelievo completo, mentre il numero di embrioni trasferiti è di 2-3; in Italia, la decisione sul numero di ovuli da prelevare e di embrioni da trasferire è a discrezione del ginecologo.
A differenza dell’Italia, in Grecia è consentita la gravidanza eterologa e quindi la donazione di sperma (SD), di ovociti (OD) ed embrioni (ED) da persone estranee alla coppia, assicurando l’anonimato del donatore.
Per ciò che attiene alla crioconservazione dei gameti maschili e femminili, entrambi i Paesi la permettono.

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Al Centro Chianciano Salute in primo piano il percorso emotivo della coppia in cerca di una gravidanza
Intervista a Pia Vicinanza - Psicologa, Mediatrice familiare Chianciano Salute

QUANTO È IMPORTANTE L’ASPETTO RELAZIONALE E COMUNICATIVO QUANDO SI CERCA UNA GRAVIDANZA TRAMITE LA PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA?
È fondamentale nell’ambito del percorso emotivo e a tal fine noi abbiamo attivato anche uno spazio d’ascolto telefonico per tutte le coppie. Questa iniziativa ha raccolto moltissimi consensi, perché mette in rilievo quanto sia importante rivolgersi e occuparsi della persona, della coppia, non solo della malattia o del problema. Riteniamo che sia nostro compito prenderci cura della persona, anche attraverso la sensibilizzazione verso l’aspetto emotivo del percorso di Procreazione Medicalmente Assistita: per una donna, anche solo sentirsi chiedere “come stai oggi?” dall’altro capo del telefono, è di grande conforto.

QUAL È IL RUOLO DELLO PSICOLOGO NEL QUADRO DELL’APPROCCIO TERAPEUTICO DEL CENTRO CHIANCIANO SALUTE?
Le problematiche psicologiche delle coppie che si rivolgono alla PMA sono un aspetto particolarmente delicato e importante nel percorso verso una gravidanza: il ruolo dello psicologo è innanzitutto di carattere informativo, perché sapere abbassa i livelli di ansia. Il percorso emotivo che si sviluppa parallelamente al percorso di Procreazione Medicalmente Assistita è impegnativo e in esso emergono, nelle diverse fasi procedurali, emozioni ben definite, spesso compresenti e contrastanti.
Molto spesso la coppia si sente sospesa, poco definita e quindi non è facile decifrare le emozioni che prova, per cui, al Centro Chianciano Salute riteniamo fondamentale accompagnare la coppia nel riconoscimento e nell’accettazione dei propri stati emotivi e di seguirla fino all’esito, sia esso positivo o negativo. Il nostro è un approccio eminentemente paziente-centrico.

QUALI SONO, VISTE PIÙ DA VICINO, LE EMOZIONI CHE EMERGONO IN UNA COPPIA CHE STA UTILIZZANDO LE TECNICHE DI PMA?
La prima emozione, alla diagnosi, è quella della sorpresa, scaturita dalla presa di coscienza del problema dell’infertilità: quasi sempre la coppia non è culturalmente portata a pensare che fare figli possa essere complicato, perché fin dall’infanzia insegnano che è naturale formare una famiglia, avere dei figli. Alla sorpresa seguono immediatamente la rabbia e lo sconforto, perché si deve far fronte a qualcosa che non è stato messo in conto nel proprio progetto di vita.
Successivamente, con l’arrivo in un Centro di PMA e con l’incontro con uno specialista, subentra finalmente un’emozione piacevole, la speranza, che scaturisce dalla consapevolezza che esiste la possibilità di risolvere il problema.

PARLIAMO DI STIMOLAZIONE OVARICA, UNA FASE IMPORTANTE DEL PERCORSO DI PMA: QUAL È L’IMPATTO PSICOLOGICO DELLE CONSUETE TECNICHE DI STIMOLAZIONE OVARICA A BASE DI GONADOTROPINE?
Tali tecniche hanno sicuramente delle ripercussioni, essendo stimolazioni a base di farmaci con una componente ormonale che influisce sull’equilibrio psicofisico della donna. Il corpo si trasforma perché si gonfia e spesso questo aspetto estetico influisce in modo negativo sulla psicologia femminile.
Per eliminare il pericolo di sovradosaggio ormonale connesso alla fase di stimolazione ovarica, presso il nostro Centro applichiamo i principi della Farmacogenetica che ci consentono, sulla base di specifiche e innovative analisi del corredo genetico e proteico della paziente, di costruire una stimolazione su misura.
VI SONO DIFFERENZE DI GENERE NEL VISSUTO DELLE EMOZIONI DELLA COPPIA CHE CERCA UNA GRAVIDANZA TRAMITE LA PMA?
Sicuramente. La donna esprime maggiormente il suo stato emotivo e, diciamo, riesce a trasmetterlo e a riconoscerlo. L’uomo ha in prevalenza un ruolo di sostegno, culturalmente definito, quindi di affiancamento alla donna, e dunque spesso mette a tacere le emozioni per occuparsi e preoccuparsi del benessere, della salute fisica ed emotiva della sua compagna. Va però sottolineato che, rispetto alla paternità naturale, da parte dell’uomo può esserci una maggiore consapevolezza del ruolo paterno, un coinvolgimento maggiore e più precoce: essendo un percorso di coppia, l’uomo vive molto più da vicino ogni fase di preparazione al concepimento.
Certo, la donna è in primo piano, perché “presta il suo corpo”, ma accanto a lei c’è sempre il partner che l’accompagna. La forza è comunque nella coppia: il percorso di Procreazione Medicalmente Assistita fatto insieme diventa sicuramente più leggero. Se poi alla base del rapporto c’è quel senso di coppia che gli psicologi chiamano we go, l’unione si rafforza e l’esperienza della genitorialità diventa più coinvolgente.


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Chianciano Salute: Centro all’avanguardia per il trattamento della sterilità
Intervista a Alfonso Maria Irollo - Medico Ginecologo, Responsabile PMA Chianciano Salute

L’INFERTILITÀ NON È PIÙ UN PROBLEMA SOLO DI COPPIA MA UNA VERA EMERGENZA GLOBALE: COM’È DEFINITA E QUALI SONO I NUMERI IN ITALIA?
La sterilità di coppia è quella condizione patologica caratterizzata dalla mancata comparsa di gravidanza dopo un anno di rapporti finalizzati alla procreazione, nelle coppie in cui la donna ha un’età inferiore ai 35 anni. Il periodo di riferimento scende da un anno a sei mesi se l’età della donna supera i 35 anni. L'attuale stile di vita, la ricerca del primo figlio in età sempre più avanzata, i continui “insulti” all’apparato riproduttivo da parte d’inquinanti ambientali, hanno reso la sterilità un fenomeno sociale: secondo i dati ISTAT, il problema riguarda il 30% delle coppie italiane. Probabilmente il dato è sottostimato, in quanto una parte delle coppie non riconosce il problema, convincendosi che “prima o poi il figlio arriverà”, e altre seguono percorsi non ufficiali, non rivolgendosi in prima istanza a strutture sanitarie autorizzate alla pratica delle tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita.

QUANTE COPPIE SI RIVOLGONO OGNI ANNO AL CENTRO CHIANCIANO SALUTE? QUALI SONO I TASSI DI SUCCESSO D’IMPIANTO E DI GRAVIDANZA CHE AVETE RAGGIUNTO?
Chianciano Salute è operativo come Centro di PMA dal 2005. Sono circa 1.000 le coppie che ogni anno si rivolgono a noi per ottenere una gravidanza e il trend degli ultimi anni è in continuo aumento: nell’ultimo anno abbiamo avuto un incremento del 40%.
Attualmente i nostri tassi d'impianto sono del 40% nelle donne con età inferiore ai 35 anni, 35% quando l’età è tra i 35 e i 38 anni e 15-20% nelle donne over 40. Tassi calcolati sul numero di tecniche eseguite e pertanto sono ancora più alti se vengono calcolati sul numero di transfer effettuati.

COSA PUÒ ASPETTARSI UNA COPPIA CHE SI RIVOLGE AL CENTRO CHIANCIANO SALUTE? COM’È ORGANIZZATO IL VOSTRO APPROCCIO TERAPEUTICO?
La mission del nostro Centro, convenzionato con il Servizio Sanitario Nazionale, è di fornire una risposta personalizzata e in tempi rapidi al bisogno riproduttivo della coppia: siamo consapevoli di quanto sia importante che al rigore scientifico e all’innovazione tecnologica si affianchi un’attenzione costante e discreta agli aspetti psicologici, alle aspettative e ai timori, spesso inespressi, delle coppie che si rivolgono a noi per avere un figlio. A tal fine è stato istituito un vero e proprio percorso strutturato, che consente agli aspiranti genitori di essere perfettamente a conoscenza di tutte le procedure cui verranno sottoposti e delle specifiche finalità ed effetti di ciascuna delle tecniche applicate.
L’infertilità è un tema altamente complesso e delicato e a Chianciano Salute la presa in carico di una coppia che vive questo problema è gestita in un’ottica multidisciplinare: la coppia può contare su un team di medici con diverse competenze – biologi, genetisti, ginecologi, psicologi, nutrizionisti – in grado di tener conto dei molteplici aspetti del processo che vede protagonista la coppia e di fornire soluzioni avanzate in modo integrato.


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La Farmacogenetica per una Procreazione Medicalmente Assistita a misura di donna
Intervista a Raffaele Aiello - Biologo Citogenetista, Responsabile Laboratorio Chianciano Salute

LA FARMACOGENETICA È CONSIDERATA UNA NUOVA E IMPORTANTE FRONTIERA DELLA RICERCA SCIENTIFICA: PUÒ ILLUSTRARCI DI COSA SI TRATTA?
La Farmacogenetica è un nuovo settore della genetica che studia i fattori genetici ereditari responsabili delle differenze individuali nella risposta all’attività dei farmaci. Circa ogni 1.000 basi (Nucleotide) nel DNA, una differisce individualmente: queste variazioni vengono chiamate Polimorfismi di Singolo Nucleotide (o SNPs).
Questa variabilità naturale nelle sequenze di DNA espressa dai poliformismi spiega perché gli individui rispondono diversamente ai farmaci. Un esempio per tutti è la risposta all’acido acetilsalicilico: vi sono dei soggetti, portatori di specifici polimorfismi, che sono resistenti al suo utilizzo e per i quali va individuata una diversa terapia anticoagulante.
Grazie dunque alla Farmacogenetica è possibile somministrare terapie e trattamenti ‘cuciti’ sul profilo genetico di ogni singolo paziente.

LA PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA PREVEDE TRE FASI CRUCIALI: LA STIMOLAZIONE OVARICA, IL PRELIEVO DELL’OVOCITA E L’IMPIANTO DELL’EMBRIONE IN UTERO. QUAL È IL CONTRIBUTO DELLA FARMACOGENETICA ALLA PERSONALIZZAZIONE DEI TRATTAMENTI PER LA STIMOLAZIONE OVARICA?
La Farmacogenetica applicata alla Procreazione Medicalmente Assistita rappresenta una grande innovazione clinica e terapeutica e Chianciano Salute è il primo Centro in Italia che propone tecniche di PMA a ‘misura’ di donna.
Il primo step della PMA è rappresentato dalla stimolazione ovarica, eseguita con la somministrazione di ormoni (le gonadotropine) che inducono la maturazione dei follicoli ovarici.
Fino ad oggi la scelta e la dose del farmaco ormonale da utilizzare erano stabilite su base empirica e con criteri standard per fasce d’età. Nel Centro di Chianciano Salute le donne vengono sottoposte ad analisi farmacogenetiche per conoscere il loro polimorfismo genico: in questo modo si è in grado di prevedere il tipo di risposta alla stimolazione ovarica e quindi di scegliere il tipo di farmaco e soprattutto calibrare il dosaggio corretto per ogni singola donna, sulla base del suo specifico profilo genetico.

COME DIFFERISCE LA RISPOSTA ORMONALE RISPETTO AL PROFILO GENETICO?
In generale le analisi farmacogenetiche identificano tre tipologie di risposta alle gonadotropine: bassa (poor responder), in cui il dosaggio delle gonadotropine deve essere aumentato; intermedia (medium responder), che corrisponde al dosaggio standard, ed elevata (high responder), che include le donne che rispondono molto alla stimolazione ovarica e per le quali la dose deve essere ridotta.
Questo tipo d’indagini consente di definire una terapia cucita sullo specifico profilo genetico, limitando al massimo il rischio d’iperstimolazione ovarica, una grave complicanza della stimolazione ovarica, caratterizzata da cisti ovariche e ascite, che può richiedere anche l'ospedalizzazione e che rappresenta un importante fattore di stress nella donna e nella coppia.
Inoltre, l’affinamento del processo di stimolazione ovarica attraverso la personalizzazione della terapia farmacologica permette anche di evitare onerose prescrizioni di farmaci al Sistema Sanitario Nazionale.
La selezione dell’ovocita è la nuova frontiera nella PMA ed è un ambito di studio che in Italia vede il Centro di Chianciano Salute all’avanguardia: qual è lo stato dell’arte e l’obiettivo della vostra ricerca?
La nostra ricerca sta cercando di identificare nel liquido follicolare, una serie di markers biologici responsabili della ‘buona qualità’ dell’ovocita. Molto spesso le coppie si sottopongono a cicli ripetuti di stimolazione ovarica senza però ottenere alcun risultato: ciò capita molto spesso, in quanto l’ovocita non viene ‘fertilizzato’ e quindi l’embrione non si forma.
Il processo di fertilizzazione dipende dalla ‘qualità’ dell’ovocita; infatti, nella fase di pick up ovocitario, gli embriologi prelevano l’ovocita da fertilizzare, in base a caratteristiche citologiche e a una serie di parametri che rispondono ad una scala di qualità.
Identificare marcatori biologici predittivi di una ’buona qualità’ dell’ovocita consente dunque di affinare la selezione ovocitaria e quindi aumentare la probabilità di fecondazione e di creazione dell’embrione.

È STATO RECENTEMENTE DIMOSTRATO CHE LA PROTEINA ENDOMETRIALE SGK1 RIVESTE UN RUOLO FONDAMENTALE AI FINI DEL BUON ESITO DELL’IMPIANTO EMBRIONALE IN UTERO E DUNQUE DELLA GRAVIDANZA. PUÒ SPIEGARCI PERCHÉ E ILLUSTRARCI LA RICERCA CHE CHIANCIANO SALUTE STA PORTANDO AVANTI SU QUESTA PROTEINA?
La proteina SGK1 (Serum and Glucocorticoid regulated Kinase) è una chinasi scoperta recentemente da ricercatori britannici e definita “l’interruttore della fecondazione umana”. Numerose pubblicazioni scientifiche internazionali dimostrano che variazioni dell’espressione di SGK1 nel tessuto endometriale sono responsabili dei processi di gravidanza, non gravidanza e abortività: ovvero, una bassa concentrazione di SGK1 nel tessuto uterino è correlata a un aumento della probabilità di concepimento, mentre un’alta concentrazione sembrerebbe provocare aborti spontanei.
Nei laboratori di Chianciano Salute si sta cercando di stabilire il range di normalità dei valori di SGK1, in grado di assicurare la formazione dell’impianto. La sfida successiva sarà capire come poter modificare il valore di SGK1 nelle pazienti al di fuori dei valori di normalità.

PER LE COPPIE CHE CERCANO UNA GRAVIDANZA, QUALI SONO GLI ULTERIORI ORIZZONTI APERTI DA QUESTA RICERCA?
La relazione tra il profilo glicemico (e quindi i valori di insulina) e l’espressione di SGK1 in utero è attualmente l’oggetto di una nuova frontiera di ricerca nell’ambito della Nutrigenomica, che ha, tra i suoi obiettivi, quello d’indagare come l'alimentazione possa influenzare l'espressione genica e, di conseguenza, l'attività di specifici enzimi nell'individuo, “riprogrammando” il metabolismo.
A Chianciano Salute questo è un aspetto che è oggetto di attenta valutazione.
Del resto, la correlazione tra eccesso di peso e calo della fertilità è un aspetto già ampiamente discusso dai ricercatori: il grasso in eccesso, stimolando l’insulino-resistenza, causa la mancanza di ovulazione, danneggia il metabolismo degli ovociti, aumenta le complicazioni in gravidanza e gli aborti spontanei e diminuisce le percentuali di successo delle tecniche di PMA.

Fonte: Pro Format Comunicazione - Ufficio stampa