Spina bifida: si puó prevenire
Non é una malattia comune, ma si calcola che, solo in Italia, un bambino al giorno nasca con questa malformazione.
Ecco come affrontarla
Descrizione
Hanno bisogno delle cure di diversi specialisti, di controlli medici e strumentali periodici, di articolati programmi di riabilitazione: sono i bambini che nascono con la spina bifida, una malformazione rara e poco conosciuta che si sviluppa nel feto durante le prime settimane della gravidanza e che puó essere curata soltanto con una regolare e assidua assistenza generale.
Negli ultimi anni, peró, sono stati raggiunti notevoli risultati sia nella prevenzione sia nella cura di questa grave malattia.
In gravidanza
E' nelle prime settimane di vita del feto che si costituisce il tubo neurale, cioé l'abbozzo del sistema nervoso centrale da cui si differenzieranno il cervello e il midollo spinale. La spina bifida é causata da un'incompleta chiusura di questa formazione, che si accompagna alla mancata saldatura dell'involucro osseo del canale vertebrale in cui si trova il midollo.
La conseguenza piú grave é la fuoriuscita spinale dai canale, il che determina danni ai tessuto nervoso del midollo stesso e alle terminazioni nervose a esso collegate.
Le cause
Le cause di questo difetto del tubo neurale sono ancora sconosciute, ma é certo che sono coinvolti piú fattori. Il piú importante é la carenza nella mamma di acido folico*, una vitamina del gruppo B che si trova normalmente nei cereali, nei broccoli, negli spinaci. Secondo recenti ricerche, infatti, l'assunzione di acido folico durante la gravidanza farebbe diminuire del 60 per cento il rischio di avere un figlio con spina bifida (vedere riquadro).
Una complicazione rimediabile
Al mielomeningocele si associa, nell'85 per cento dei casi, l'idrocefalo. All'interno del cervello vi sono alcune cavitá (ventricoli) dove é prodotto e circola il liquido cerebro-spinale o liquor*. Se la circolazione liquorale é impedita, il liquor ristagna e provoca una dilatazione dei ventricoli, appunto i'idrocefalo o cervello con acqua, che viene compresso contro la volta cranica. Nel neonato, che presenta un cranio elastico, si assiste a un abnorme aumento di volume del capo. Inoltre, l'aumentata pressione all'interno del cranio, se non é curata, provoca vomito, sopore, alterazioni della vista fino alla cecitá, deficit psico-motori, crisi epilettiche. L'idrocefalo nei neonati affetti da meningocele si sviluppa nei primi 15-30 giorni di vita.
La cura é chirurgica e consiste nel far defluire il liquor ristagnante per ridurre i ventricoli alla loro normale dimensione e permettere un corretto sviluppo del cervello. Il liquor in eccesso viene deviato, tramite un catetere, nella cavitá addominale o nella grande circolazione venosa (a livello dell'atrio destro del cuore), dove puó essere riassorbito.
La piú frequente
Nell'ambito dei difetti di chiusura del tubo neurale, la spina bifida appunto, il piú frequente (80 per cento) e complesso é il mielomeningocele.
Si tratta di una formazione che contiene il midollo, le meningi (le tre membrane che avvolgono cervello e midollo spinale), il liquor fuoriuscito dalle meningi stesse e dalla colonna vertebrale. Si puó trovare a livello lombare o sacrale (cioé nella parte bassa della schiena) o, meno frequentemente, piú in alto, all'altezza del torace. Il mielomeningocele é visibile fin dalla nascita: in genere si presenta come una tumefazione rotondeggiante di varia grandezza (a volte peró non sporge, ma resta sullo stesso piano della colonna vertebrale), ricoperta da pelle traslucida; al centro della tumefazione si trova un'area formata da tessuto nervoso completamente a nudo da cui partono le radici nervose. In pratica, le strutture nervose midollari, che normalmente sono protette dalle meningi e dalle vertebre si trovano esposte all'esterno; oltretutto sono malformate, quindi poco funzionanti.
Tre forme diverse
La spina bifida puó presentarsi sotto forme diverse. Il meningocele é la fuoriuscita delle meningi dal canale vertebrale. Nel mielocele si ha la sporgenza del midollo, che rimane evidente sulla schiena. Nel mielomeningocele, si ha la fuoriuscita sia delle meningi sia del midollo (vedi disegno).
Gai ulteriori nell'adolescenza
L'adolescenza rappresenta per il malato con spina bifida un momento fondamentale dello sviluppo psico-motorio. A questa etá si stabilizzano infatti le alterazioni di sviluppo scheletrico determinate dai deficit neurologici. Il rapido aumento della crescita si accompagna a una ridotta attivitá motoria e favorisce gli eccessi di peso.
Succede quindi che alcuni traguardi faticosamente raggiunti durante l'infanzia (come l'autonomia nel camminare) si perdano.
I bambini con spina bifida raggiungono la massima capacitá di camminare all'etá di circa 9 anni, ma fra i 10 e i 20 anni, circa il 50 per cento perde purtroppo questa funzione.
La complicazione piú frequente negli adolescenti affetti da spina bifida é senz'altro la scoliosi: la sua incidenza varia dal 50 all'80 per cento. Perció, cosí come é rapido lo sviluppo del corpo, altrettanto rapido deve essere l'adeguarsi delle strategie di cura alle mutate esigenze. Molti adolescenti decidono di interrompere il cammino di cura perché trovano piú agevole spostarsi con una sedia a rotelle.
Da qui nasce la necessitá di un'attenta sorveglianza e di trattamenti in accordo con le esigenze della persona.
L'aspetto intellettivo
Per quanto riguarda l'aspetto intellettivo e psicologico del bambino con spina bifida, va ricordato che possono essere presenti malformazioni cerebrali associate alla malattia, ma non portano quasi ritardo intellettivo.
La percentuale di casi di bambini bifida senza problemi intellettivi é altissima, certamente hanno bisogno di particolari a causa delle loro condizioni fisiche, che possono causare difficoltá psicologica, ma se adeguatamente stimolati e aiutati, questi possono avere una crescita intellettiva normale.
Come si manifesta
Il neonato con mielomeningocele può presentare già alla nascita:
- difetti di innervazione agli arti inferiori in grado di determinare disturbi che possono andare, a seconda del punto in cui si trova la lesione e della gravità della situazione, da semplici formicolii alle gambe, a difficoltà nel movimento, fino a vere e proprie paralisi;
- un cattivo funzionamento degli sfinteri
- della vescica e dell'ano a causa della carente innervazione di questi organi; si ha quindi molto spesso incontinenza di urina e feci; Il bimbo, appena nato, è sottoposto immediatamente a una serie di esami (del sangue, radiografie del cranio e della colonna vertebrale, ecografie cerebrali) per scoprire la presenza di un eventuale idrocefalo (un'altra complicazione frequente del disturbo, vedere riquadro) e offrire al neurochirurgo e al chirurgo plastico un quadro completo in preparazione dell'intervento di ricostruzione plastica e di chiusura del mielomeningocele. E' necessario infatti riparare chirurgicamente il difetto neurale nelle prime 24-48 ore di vita, per evitare che, essendo esposte all'aria, le meningi si possano infettare, dando luogo a una rischiosissima meningite.
- Nella foto: L'ecografia è l'esame migliore per la diagnosi precoce di spina bifida, se effettuata tra la 18a e la 20a settimana di gestazione. Può essere occulta.
- Esistono casi di spina bifida meno gravi rispetto al mielomeningocele. Un esempio è la spina bifida occulta, chiamata in questo modo per l'assenza disegni evidenti: la cute è integra, possono eventualmente comparire chiazze o zone pelose nella parte bassa della schiena. Spesso queste forme non causano alcun disturbo per anni. I primi sintomi possono manifestarsi (ma non è detto) nell'adolescenza, quando la rapida crescita della colonna esercita una trazione sul tratto di midollo malformato. Si possono così sviluppare:
- disestesie, cioè pruriti, formicolii e fastidi alla schiena;
- ridotta sensibilità. Se non si prendono provvedimenti, possono comparire alcune malformazioni come:
- il piede cavo: la pianta del piede risulta più incurvata del normale;
- le dita a martello, cioè le dita del piede che restano piegate all'ingiù.
Esami
La diagnosi prenatale
La diagnosi prenatale della spina bifida é talvolta possibile utilizzando il dosaggio dell'alfa fetoproteina (AFP) presente nel siero* materno. L'AFP é normalmente prodotta dal fegato del feto, ma compare in quantitá piú elevata in caso di condizioni anomale. Una amniocentesi* precoce permetterebbe dunque di individuare tale malformazione del sistema nervoso. Il problema é che non sempre l'AFP aumenta nel siero: le forme meno gravi, per esempio, come la spina bifida occulta, difficilmente sono individuate con la rilevazione di questa proteina nel siero materno.
Oggi la tecnica piú sicura per una diagnosi precoce di difetti di chiusura del tubo neurale é l'ecografia, eseguita tra la diciottesima e la ventesima settimana di gestazione. Anche in questo caso, peró, le forme occulte della malattia possono sfuggire all'esame ecografico.
er le vie urinarie
Come si é visto, il difetto spinale puó comportare alcuni problemi all'apparato urinario.
All'altezza delle ultime vertebre lombari e sacrali sono infatti localizzate le "stazioni nervose" che regolano gli sfinteri della vescica e del retto: se la malformazione del midollo é a questo livello o piú alta (sono del resto i casi piú frequenti), risulta compromessa la funzionalitá della vescica e quella del retto, che non sono in grado di adempiere al loro ruolo di serbatoi controllati dalla volontá.
Il malato é quindi periodicamente sottoposto ad alcuni esami:
- analisi del sangue,
- urinocolture,
- ecografia dei reni,
- scintigrafia renale,
- esame urodinamico*,
per valutare lo stato di conservazione e di funzionamento dell'apparato urinario e individuare eventuali infezioni. Le cure possono essere mediche e/o chirurgiche e hanno l'obiettivo di preservare il funzionamento dei reni, a rischio se la vescica non riesce a svuotarsi adeguatamente, lasciando in questo modo che l'urina ristagni a livello renale, dove si verrebbero a creare pressioni talmente elevate da danneggiare i reni stessi.
Terapia
L'intervento, che dura in media circa due o tre ore, ha due obiettivi principali:
- riportare le strutture nervose in una condizione anatomica normale, racchiudendole entro le meningi e ricoprendole con un piano osseo (se possibile) e muscolare, riparando poi il difetto cutaneo;
- proteggere gli elementi nervosi ed evitare infezioni.
Non é possibile peró ricostruire o aggiustare una struttura nervosa non funzionante, quindi l'intervento non corregge i problemi di movimento e quelli dell'apparato urinario. Il bambino, quindi, anche dopo l'intervento potrá presentare una compromissione del movimento, della forza e della sensibilitá, che puó interessare in misura variabile le gambe e il tronco, a seconda di dove é situata la lesione e di quanto sono danneggiate le strutture nervose.
Durante la crescita, proprio a causa della ridotta mobilitá e sensibilitá delle gambe e dello stiramento a cui puó essere sottoposto il midollo spinale in seguito all'allungamento della colonna, possono aggiungersi alle malformazioni presenti alla nascita ulteriori deformazioni a carico degli arti inferiori e/o della colonna vertebrale.
DA OGGI SI INTERVIENE SUL FETO
Per la prima volta, nel marzo `98 é stato possibile correggere la spina bifida in un feto di 23 settimane. L'intervento, eseguito negli Usa, é stato condotto in anestesia totale e con strumenti chirurgici in miniatura introdotti nell'utero della mamma. Il bambino, giá alla nascita, aveva movimenti delle gambe buoni; oggi ha 6 mesi e uno sviluppo normale. I ricercatori americani sottolineano che interventi simili vanno effettuati nelle prime settimane di gravidanza per avere alte probabilitá di una buona funzionalitá delle gambe. Ritengono inoltre che con l'intervento si, possa prevenire anche l'idrocefalo.
Per piedi e colonna
Dal punto di vista fisiatrico, fin dai primi giorni di vita si cerca di favorire il movimento degli arti facendo compiere al piccolo esercizi di ginnastica specifici; di evitare la comparsa di deformitá per esempio ai piedi con l'uso di apparecchi correttivi che forzino il bambino ad assumere una posizione adeguata. Quando il piccolo é piú avanti con l'etá, si puó intervenire chirurgicamente attuando trasposizioni o allungamenti dei tendini in modo da ridurre eventuali deformitá comparse col passare del tempo.Anche la colonna vertebrale deve essere costantemente controllata, perché la spina bifida comporta spesso la comparsa di scoliosi che, se trascurate, compromettono la postura e, in alcuni casi, la capacitá respiratoria.
Il programma riabilitativo prevede, nella maggior parte dei casi, l'uso di corsetti e di ortesi, ovvero di apparecchi confezionati su misura allo scopo di:
- offrire sostegno al busto per permettere al bimbo di stare seduto senza doversi sorreggere con le mani;
- mantenere un corretto posizionamento delle gambe,
- consentire al bambino di imparare a camminare.
Nella foto:I ricercatori americani sostengono che gli interventi prenatali possono correggere la spina bifida
L'importanza dell'acido folico
L'acido folico riduce moltissimo il rischio che, durante l'attesa, il feto sia colpito da spina bifida. Usando nel modo giusto la vitamina, in Italia si potrebbero risparmiare questi gravi problemi, ad almeno mille bimbi ogni anno. Studi recentissimi hanno indicato che, se assunto insieme alle vitamine B6 e B12, é in grado di evitare anche il labbro leporino, alcuni problemi cardiaci e, probabilmente, anche malformazioni agli arti superiori e inferiori.
Come procurarselo, allora? L'acido folico si trova in tutta la frutta e nelle verdure a foglia verde, come per esempio:
- spinaci,
- broccoli,
- insalata.
La dose normale di acido folico da assumere ogni giorno in gravidanza é di circa 0,4 milligrammi.
Per essere certe di assumerne sempre la corretta quantitá, perció, é meglio chiedere al medico un integratore multivitaminico specifico.
Se la donna, peró, ha giá avuto bambini colpiti da spina bifida, la quantitá va decuplicata: 4 milligrammi al giorno.
Sarebbe bene iniziare l'integrazione quando si decide di non usare piú anticoncezionali.
Perché sia davvero efficace, infatti, la vitamina deve essere giá presente nel sangue della mamma al momento del concepimento.
E la cura va continuata fino alla fine del terzo mese di gravidanza.
A volte peró il medico suggerisce di continuare oltre il terzo mese di gestazione.
Col bisturi
Gli interventi chirurgici, invece, possono essere utili, in alcuni casi, per esempio per aumentare le dimensioni della vescica o per dare tono allo sfintere vescicale.
Farmaci
Le cure mediche possono prevedere, a seconda dei singoli casi, l'assunzione di:
- antibiotici, qualora ci siano infezioni in corso;
- farmaci in grado di abbassare la contrattilitá della vescica, che se eccessiva e non adeguatamente coordinata, provoca un ristagno di urina rischioso per la salute dei reni;
- farmaci che aumentano il tono dello sfintere vescicale, cosí da contrastare l'incontinenza urinaria.
Un provvedimento medico molto usato é l'introduzione, attraverso l'uretra, di un catetere in vescica. Il catetere viene poi svuotato a intermittenza 4-5 volte al giorno, in modo da liberare periodicamente la vescica e ridurre la probabilitá che compaiano problemi ai reni.
Consigli
Assistenza totale
L'assistenza ai bimbi con spina bifida deve affrontare contemporaneamente il problema ortopedico e quello urinario, tenendo conto della loro evoluzione nel tempo; va iniziata molto precocemente e deve modificarsi adeguandosi alla crescita del bambino. Il trattamento riabilitativo, che prevede l'adozione di strumenti appositi, ha lo scopo di:
- evitare che il bambino acquisisca deformitá dovute alle posizioni scorrette assunte spontaneamente;
- mantenere la capacitá di movimento delle articolazioni;
- rinforzare la muscolatura, migliorare la circolazione e la consistenza dei tessuti tramite il massaggio di sfioramento delle gambe;
- favorire l'apprendimento di capacitá motorie sempre piú complesse.
Indirizzi
Ecco un elenco di alcuni centri ospedalieri specializzati nella cura della spina bifida e dell'idrocefalia.
CAGLIARI
Ospedale di Cagliari. USL n.21,
tel. 070-504838
GENOVA
Centro multidisciplinare per lo studio e la cura dei bambini con patologia spinale - Ospedale Giannina Gaslini,
tel. 010-5636515
FIRENZE
Centro medico ospedale Anna Meyer,
tel. 055.5662425
MILANO
Centro Spina Bifida - Ospedale Niguarda, tel. 02-64442158
Istituto Neurologico Carlo Besta,
tel. 02-2394295
PADOVA
Universitá di Padova - Dipartimento Pediatria,
tel. 049-8213505
PAVIA
Ambulatorio multidisciplinare per la Spina Bifida,
tel. 0382-502971
ROMA
Centro Spina Bifida - Universitá Cattolica del Sacro Cuore - c/o Policlinico Gemelli,
tel. 06-30155210
Ospedale Bambin Gesú,
tel. 06-68592299
TORINO
Ambulatorio multidisciplinare per la cura della Spina Bifida,
tel. 011-6927276
TRIESTE
Istituto per l'infanzia Burlo Garofalo,
tel. 040-3785442
VARESE
Centro per la cura del mielomeningocele,
tel. 0332-265500
VERONA
Policlinico Borgo Roma - Chirurgia Pediatrica,
tel. 045-8074672
LE ASSOCIAZIONI:
ALISB (Milano):
tel. 02-8360262
FAISBI (Roma):
tel. 06-3053626
News
Alcuni dati
Il tratto piú interessato da questa malformazione é quello lombare (60 per cento), seguito da quello sacrale (22 per cento), dorsale (10 per cento) e cervicale (7 per cento).
La spina si manifesta con una frequenza variabile da Paese a Paese: in Italia, si contano 4-6 casi ogni 10 mila nati. Poiché ogni anno in Italia vi sono circa 600 mila nascite, si contano circa 360 nuovi casi ogni anno di bambini affetti da spina bifida.
